Participant
Nom
Prénom
Adresse mail
N° de permis de conduire
N° de téléphone portable
Nombre de passagers (en plus du conducteur)
Votre véhicule
Marque
Modèle
Immatriculation
Année
CIE Assurance
Police n°
En remplissant ce document, je certifie sur l’honneur que le permis de conduire, l’attestation d’assurance et le contrôle technique de mon véhicule sont valides le jour de la manifestation, m’engage à respecter la charte de bonne conduite et j’autorise l’organisateur à publier toute interview filmée ou reportage photo.
*Tous les champs sont obligatoires
En cliquant sur « Confirmer mon inscription » vous vous engagez à régler les frais d’inscription de 20€.
Pour le règlement, quelques soucis avec PayPal nous contraignent à vous demander de régler l’inscription par chèque.
Attention si envoi par la poste, s’assurer qu’il nous parviendra avant le 21 ou bien privilégiez de le donner au départ de la Traversée, le 25.